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交通事故と健康保険

交通事故の被害者が怪我をした場合、病院で治療を受け、治療費は加害者が負担することになりますが、健康保険が使えないと思っている人が多く、また、健康保険を使えないと患者に伝える病院もあります。しかし、これは大きな間違いで、交通事故であっても被害者が健康保険を使う事に制限は何もありません。

なぜ使えないと言われるのか

確かに、保険が使えない怪我は存在して、その中の1つに、第三者の行為による怪我があります。第三者の行為による怪我の代表例として、喧嘩による怪我があり、交通事故も同じく第三者による怪我です。

それならば、やはり使えないのでは…となりそうですが、第三者の行為によって被害を受けた側は、健康保険によって治療を受けられます。治療費の3割(3割負担の場合)を被害者が立て替えて加害者に請求し、保険者(健康保険協会や自治体)が7割を立て替えて加害者に請求するという流れになります。

つまり、健康保険を使うと、治療費の請求権のうち一部は被害者が、残りは保険者が持つことになり、結果として、加害者は治療費の全額を賠償請求されることになります。これが健康保険を使えないと言われる理由です。

もう1つ理由があって、医療機関側にとっては、診療報酬単価が決まっている保険診療よりも、自由に決められる自由診療の方が、圧倒的に利益が出るという背景もあります。そのため、意図的に(受付担当が無知な可能性もありますが)健康保険が使えませんと言われてしまうのです。しばらくこの状態は続きましたが、現在では労災保険水準での診療報酬単価を採用している医療機関も多く、無くなりつつあります。

第三者の行為による傷病(事故)届

交通事故の怪我を健康保険で治療するときには、事前に保険者に対して「第三者の行為による傷病(事故)届」を出さなくてはなりません。そうは言っても、届け出て受理されるのを待っていては、治療が遅れてしまい良くない状況になります。そのため、実際には健康保険協会や自治体の国民健康保険課に、第三者による怪我だと連絡して治療を受け、後から届け出ても良いとされています。

第三者の行為による傷病(事故)届には、被害者と加害者はもちろんのこと、自賠責保険と任意保険についての記載欄があります。交通事故証明書を参考にして記載することになりますが、加害者がわかっているなら聞いても良いでしょう。

健康保険を使うのは患者

健康保険を使えるとき、健康保険を使うかどうか判断するのは患者であって、病院ではありません。交通事故に限らず、保険診療と自由診療(保険外診療)というのは、治療内容や薬によって使い分けられており、よく「保険が効かない治療・薬」と呼ばれるのが自由診療です。

保険が効かない治療・薬に対し、保険診療を求めることはできませんが、保険が効く治療・薬に対し、自由診療を使うのは自由です。健康保険を使うと使用履歴が残る事から、治療の事実を隠したいために、自由診療にするのは比較的行われています。

交通事故による治療が余程特殊でなければ、保険が効く治療・薬であるため、患者の意思で健康保険を使う事ができます。病院は保険診療でも自由診療でも、診療報酬は入ってくるので、保険診療を拒む根拠もないのです。

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